Aanvraagformulier Ship Sanitation Certificate

Aanvraagformulier

Naam schip (verplicht)

Vlag (verplicht)

Registratie/IMO nummer (verplicht)

Bruto tonnage BRT (verplicht)

Bouwjaar schip (verplicht)

Type schip (verplicht)

Aantal passagiers (verplicht)

Aantal bemanningsleden (verplicht)

Type lading (verplicht)

Gegevens rederij/agent

Naam rederij/agent (verplicht)

Straatnaam en huisnummer (verplicht)

Postcode en plaatsnaam (verplicht)

E-mail adres (verplicht)

Eventueel website (niet verplicht)

Contactpersoon (verplicht)

(mobiel) telefoonummer contactpersoon (verplicht)

Postadres contactpersoon (indien afwijkend van bezoekadres) (niet verplicht)

Postcode en plaatsnaam contactpersoon (indien afwijkend van bezoekadres) (niet verplicht)

Factuuradres

Naam (verplicht)

Straatnaam en huisnummer of Postbus (verplicht)

Postcode en plaatsnaam (verplicht)

Land (verplicht)

Informatie Inspectie Ship Sanitation Certificate

Datum aankomst (verplicht)

Datum vertrek (verplicht)

Naam ligplaats (verplicht)

Havennummer (verplicht)

Paalnummer (verplicht)

Schip direct te bereiken met auto?

Bijzondere omstandigheden? (verplicht)

Vorige haven (verplicht)

Volgende haven (verplicht)

Huidige certificaat

Verloopdatum huidige certificaat (verplicht)

Zijn er bijzonderheden op het schip? (niet verplicht)