Gemeente
Amsterdam
Aanvraagformulier Ship Sanitation Certificate
Stappen
Aanvraagformulier
Verzenden
Afdrukken
Aanvraagformulier
Naam schip
(verplicht)
Vlag
(verplicht)
Registratie/IMO nummer
(verplicht)
Bruto tonnage BRT
(verplicht)
Bouwjaar schip
(verplicht)
Type schip
(verplicht)
s.v.p. straatnaam, huisnummer, postcode en woonplaats (in Nederland).
Aantal passagiers
(verplicht)
Aantal bemanningsleden
(verplicht)
Type lading
(verplicht)
Gegevens rederij/agent
Gegevens rederij/agent
Naam rederij/agent
(verplicht)
Straatnaam en huisnummer
(verplicht)
Postcode en plaatsnaam
(verplicht)
E-mail adres
(verplicht)
Eventueel website
(niet verplicht)
Contactpersoon
(verplicht)
(mobiel) telefoonummer contactpersoon
(verplicht)
Postadres contactpersoon (indien afwijkend van bezoekadres)
(niet verplicht)
Postcode en plaatsnaam contactpersoon (indien afwijkend van bezoekadres)
(niet verplicht)
Factuuradres
Factuuradres
Naam
(verplicht)
Straatnaam en huisnummer of Postbus
(verplicht)
Postcode en plaatsnaam
(verplicht)
Land
(verplicht)
Informatie Inspectie Ship Sanitation Certificate
Informatie Inspectie Ship Sanitation Certificate
Datum aankomst
(verplicht)
Datum vertrek
(verplicht)
Naam ligplaats
(verplicht)
Havennummer
(verplicht)
Paalnummer
(verplicht)
Schip direct te bereiken met auto?
(verplicht)
Schip direct te bereiken met auto?
Ja
Nee
Bijzondere omstandigheden?
(verplicht)
(olieopslag/raffinage/gevaarlijke stoffen etc.)
Vorige haven
(verplicht)
Volgende haven
(verplicht)
Huidige certificaat
(verplicht)
Huidige certificaat
Exemption Certificate
Control Certificate
Verloopdatum huidige certificaat
(verplicht)
Zijn er bijzonderheden op het schip?
(niet verplicht)
(begaste lading, zwembad of spa, (huis)dieren etc.)