U hebt een brief van ons ontvangen. Daarin stond dat het Hulpmiddelencentrum faillissement is en dat wij uw dossier willen overdragen aan een andere leverancier. U bent het niet eens met de leverancier die wij voorstellen.

Via dit formulier kunt u doorgeven welke leverancier u wél wil. Geef dit door vóór <<datum>>.

Na deze datum draagt het Hulpmiddelencentrum uw dossier over aan de leverancier van uw keuze. U krijgt een ontvangstbevestiging op het e-mailadres dat u invult. Bewaar deze e-mail goed.